إستمارة أستبيان حول موضوع اللأثار السلبية الاعاقة على سلوك المعوق

إستمارة أستبيان حول موضوع اللأثار السلبية الاعاقة على سلوك المعوق









المعهد العالى للخدمة الاجتماعية
بالاسكندرية














الرقم العام :
الرقم الخاص:



اسم البحث:

اسم المرجع:

تاريخ البحث:

تاريخ المراجعة:



تحت إشراف

د. سلوى عبدالله




بيانات هذة الأستمارة سرية لايتم الأطلاع عليها الابغرض البحث العلمى


2006 / 2007

أولا: البيانات الأولية





1-الأسم :

2- السن :

3- النوع: أ . ذكر ( ) ب . انثى ( )


3- تاريخ الميلاد :

يوم ( ) شهر ( ) سنه ( )


4- صلة ولى الأمر:

أ . الأب ( ) ب . الأم ( )

ج . ا حد العمام و الأخوال ( ) د . احد الأخوات ( )


5 – مهنة ولى الأمر :


أ . موظف بالقطاع العام ( ) ب . موظف بالقطاع الخاص ( ) ج . متوفى ( )

د . صاحب عمل ( ) ه . بالمعاش ( ) و . عاطل ( )


6- الحالة لتعليمية للأب:


أ . أمى ( ) ب . يقرأ و يكتب ( )

ج . تعليم متوسط ( ) د . تعليم عالى ( )

و . تعليم فوق المتوسط ( )





7 – الحالة التعليمية للأم :

أ . أمية ( ) ب . تقرأ وتكتب ( )

ج . تعليم متوسط ( ) د . تعليم عالى ( )

و . تعليم فوق متوسط ( )


8 – عدد افردالأسرة:

أ . فردين ( ) ب . 3 أفراد ( )

ج . 4 أفراد ( ) د . أكثر من ذلك ( )

9 – ما ترتيب المعوق بين أخوتة :

أ . الأ ول ( ) ب . الثانى ( )

ج . الثالث ( ) د . الرابع ( )

10 – ما المستوى الأقتصادى للأسرة :

أ . منخفض ( ) ب . متوسط ( )

ج . عالى ( )

11 – هل للأسرة دخل أخر :

أ . نعم ( ) ب . لا ( )

12 - فى حالة الأجابة بنعم ماهى مصادر هذا الدخل:

أ . عمل ( ) ب . معاش ( )

ج . ممتلكات ( ) د . مصادر أخرى ( )

13 - هل تعمل الأم :

أ . نعم ( ) ب . لا ( )

14- فى حالة الأجابة بنعم هل عمل الأم يؤثر على واجباتها :

أ . نعم ( ) ب – لا ( )

ثانيا : بيانات عن الطفل المعاق

15. ماهى مدة الحمل

أ.أقل من 9أشهر ( ) ب . 9 أشهر ( )

16- الظروف لتى ادت الى الأصابة باعاقة :

أ . سبب وراثى ( ) ب . مرضى ( )

ج . حادث ( ) د . أسباب أخرى ( )

17 – هل تعاطت الأم اى دواء أثناء الحمل :

أ . نعم ( ) ب . لا ( )

18 – متى أكتشفت السرة ان طفلها معوق :
أ . فى سن مكبر ( ) ب . فى سن متأخر ( )

ج . بعد تدهور الحالة ( )

19 – كيف تم اكتشافها :

أ . الطفل نفسه نتيجة شكوى من الم ( ) ب . ملاحظة احد افراد الآسرة ( )

ج . احد معلمى المدرسة ( ) د . طبيب ( )

20 – ماهى درجة الأعاقة عند الطفل :
أ . بسيطة ( ) ب . شديدة ( )

ج – متتو سطة ( )

21 – ما المؤسسات العلاجيه التى قامت بعلاج الطفل المعوق :

أ . مستشفيات حكومية ( ) ب . خاصة ( )

ج . طبيب متخصص ( )

ثالثا : بيانات عن الطفل المعاق

22 – بما تميز السلوك الشخصى للطفل المعوق :

أ . العدوانية ( ) ب . العناء ( )

ج . الأنطواء ( ) د . الأهمال ( )

و . الأنانية ( ) ز . الأحباط ( )

ر . الأتكالية ( ) م . الطاعة ( )

23 – ما أثر سلوكة هذا فى علاقتة الإجتماعية داخل الأسرة وخارجها :

أ . مرضية ( ) ب . غير مرضية ( )

24 – ماهو الجو العاطفى دخل الأسرة :

أ . تعاطف وتمسك ( ) ب. تنافر و تفكك ( )

رابعا : دور الخدمة الاجتماعية مع المعاقين

25 – هل لخدمة الإجتماعية دور مع المعاقين :

أ . نعم ( ) ب . لا ( )

26 - فى حالة الأجابة بنعم ما التصميم لهذا الدور :

أ . فعال ( ) ب – ام غير فعال ( )

27 – هل للأخصائى أثر فى مساعد الطفل المعاق على التعليم :

أ . نعم ( ) ب – لا ( )

28 – هل يعانى الطفل المعوق من مشكلات نفسية :
أ . نعم ( ) ب – لا ( )